Définitions et renseignements utiles


prematurite

La prématurité

La prématurité se définit par une naissance avant 37 semaines de grossesse. Elle représente selon les pays entre 6 et 12 % des naissances. On classe habituellement la prématurité selon le type de prématurité et selon l'âge de naissance.

On parle de prématurité spontanée lorsqu'elle survient suite à des contractions douloureuses ou encore à la suite d'une rupture des membranes (poche des eaux).

On parle de prématurité pour raisons médicales quand l'équipe médicale décide de faire naître l'enfant avant terme pour améliorer sa santé et/ou celle de sa mère. Cela peut se produire, par exemple, à la suite d'un problème d'hypertension artérielle durant la grossesse (pré-éclampsie) ou d'un retard de croissance intra-utérin du fœtus.

 

La prématurité se définit également par rapport à l'âge de naissance peut être divisé en trois catégories :

  • la prématurité extrême (moins de 28 semaines);
  • la grande prématurité (entre la 28e et la 32e semaine);
  • la prématurité moyenne, voire tardive (entre la 32e et la 36e semaine).

La longueur du col est mesurée en échographie

Échographie endovaginale

L'échographie de dépistage est un moment privilégié de la grossesse et fournit des renseignements importants sur la santé du fœtus. L'échographie peut aussi être utilisée pour mesurer la longueur du col de l'utérus. Cette longueur du col nous renseigne sur le risque de prématurité : plus le col est court et plus le risque de prématurité augmente, inversement plus le col est long et plus le risque de prématurité diminue. Un col court est défini par une longueur cervicale plus petite que 25 mm, mesurée par voie endovaginale. La voie endovaginale est présentée sur le dessin ci-contre.

Cependant, le dépistage universel des cols courts par échographie endovaginale (c'est-à-dire la réalisation d'une échographie endovaginale pour toutes les échographies de dépistage) au 2e trimestre n'est pas recommandé au Canada et augmenterait les coûts de santé et l'inconfort de la patiente.

Une solution peut être trouvée en utilisant la mesure du col par voie abdominale. Pendant que l'examen est réalisé par voie abdominale, il est possible aussi de mesurer la longueur du col avec la sonde posée au-dessus du pubis. Cette mesure est plus rapide, moins coûteuse et plus confortable que la mesure par voie endovaginale. En revanche, elle est un peu moins précise. Pour pallier à cela, notre étude propose de choisir une limite pour la définition du « col court abdominal », les cols plus petits ou égaux à 30 mm en abdominal. Comme nous savons que cette mesure est moins précise, si un col est mesuré court (plus petit que 30 mm) en voie abdominale, nous proposerons de continuer l'examen par voie endovaginale pour affirmer le diagnostic de col court plus petit que 25 mm. Cette approche avec une mesure abdominale et dans certains cas endovaginale permet de proposer une mesure à toutes les patientes.

 

Que signifie un col court de l'utérus?

L'ensemble des études menées sur le sujet a démontré que les femmes avec un col court ont un risque de prématurité augmenté en comparaison avec les femmes n'ayant pas de col court.
Il y a un continuum entre la longueur du col et le risque de naissance prématurée : plus le col est court et plus le risque de prématurité est important.

Ce qui est très intéressant c'est que la découverte d'un col court durant le 2e trimestre de grossesse, permet de proposer de manière précoce une stratégie préventive pour les patientes. Actuellement la progestérone intravaginale est un traitement proposé pour diminuer le risque de prématurité.

Ce médicament est très prescrit par les équipes de médecins spécialistes de la grossesse.

 

pessaire

Le pessaire

Qu'est-ce qu'un pessaire ?

Le pessaire d'Arabin est un anneau en silicone, flexible, disponible en plusieurs tailles. Il présente de multiples perforations afin de laisser s'écouler les sécrétions cervico-vaginales. Il est facilement posé en clinique externe, sans anesthésie. À travers le vagin, le pessaire est poussé vers le fond de telle sorte que le col est ceinturé par le pessaire.

Comment fonctionne le pessaire ?

Le pessaire agit au niveau du col de l'utérus potentiellement par 3 mécanismes d'action : il plie le col et par ce mécanisme « ferme le col », il isole l'utérus du vagin et gêne la progression des microbes du vagin vers le haut et il stabilise le col et évite les petits frottements qui peuvent entraîner la rupture prématurée des membranes.

Quelles sont les données scientifiques disponibles ?

Principalement pour les grossesses uniques (pas de jumeaux), deux études cliniques ont étudié des patientes enceintes qui présentaient un col court (plus petit que 25 mm):

ÉTUDE PECEP (Voir l'article)

En 2012, le Docteur Goya et son équipe ont étudié 385 femmes qui avaient un col court. Ces femmes, entre 18 et 22 semaines de grossesse, ont été divisées en deux groupes : le groupe avec pessaire et le groupe sans pessaire.

Plusieurs résultats peuvent être soulignés :

  1. Une réduction de la prématurité, avant 34 semaines de grossesse, a été trouvée dans le groupe avec pessaire.
    • dans le groupe sans pessaire, 28% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse
    • dans le groupe avec pessaire, 7% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse

  2. Une réduction des complications dans les premières semaines de vie. On observe
    • dans le groupe sans pessaire, 16% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie
    • dans le groupe avec pessaire, 3% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie

  3. Aucune complication importante n'est survenue dans le groupe avec pessaire;

  4. 95 % des patientes ont été satisfaites du pessaire et le conseilleraient à d'autres femmes.

Ce résultat a été accueilli avec enthousiasme par les professionnels de la naissance. Par contre il n'a pas été retrouvé par la seconde étude.

ÉTUDE du Dr Nicolaides

L'équipe provenant de plusieurs pays ont suivi 932 femmes avec un col court. Ces femmes, entre 20 et 24 semaines de grossesse, ont été divisées en deux groupes : le groupe avec pessaire et le groupe sans pessaire.

Plusieurs résultats peuvent être soulignés :

  1. Aucune réduction significative d'accouchement spontané prématuré, avant 34 semaines de grossesse, entre les deux groupes
    • dans le groupe sans pessaire, 12% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse
    • dans le groupe avec pessaire, 11% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse

  2. Pas de différence au des complications entre les deux groupes dans les premières semaines de vie, on observe :
    • dans le groupe sans pessaire, 7% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie
    • dans le groupe avec pessaire, 6% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie
  3. Aucune complication importante n'est survenue dans le groupe avec pessaire;

La vidéo suivante résume l'étude :
Article et vidéo
Vidéo seulement

ÉTUDE du Dr Saccone (Voir l'article)

En 2017, le Docteur Saccone et son équipe ont publié une étude portée sur 300 femmes qui avaient un col court. Ces femmes, entre 18 et 23 semaines de grossesse, ont été divisées en deux groupes : le groupe avec pessaire et le groupe sans pessaire.

Plusieurs résultats peuvent être soulignés :

  1. Une réduction de la prématurité, avant 34 semaines de grossesse, a été trouvée dans le groupe avec pessaire.
    • dans le groupe sans pessaire, 15% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse
    • dans le groupe avec pessaire, 7% des enfants sont nés avant 34 semaines de grossesse
  2. Une réduction des complications dans les premières semaines de vie. On observe
    • dans le groupe sans pessaire, 32% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie
    • dans le groupe avec pessaire, 15% des enfants ont présenté des complications graves dans les premières semaines de vie
  3. Aucune complication importante n'est survenue dans le groupe avec pessaire;

progesterone

La progestérone

La progestérone est une hormone stéroïdienne ayant différents effets dont celui de supporter la grossesse; progestatif. Des études2,3 ont démontré que son utilisation chez les femmes avec un antécédent de prématurité et/ou d'un col court, pouvait prolonger la grossesse.

Dans le cadre de l'étude CAPP, nous proposons l'utilisation de progestérone naturelle micronisée, administrée une fois par jour, par voie vaginale jusqu'à la 73ième semaine de grossesse (Prometrium, 200 mg progestérone USP, Merck).

Références

1. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. NEJM 1996; 334:567-571.

2. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A et al. Vaginal progesterone in women with an asymtomatic sonographic short cervix in the mid trimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity : a systematic review and metaanalysis of individual patient data. AJOG 2012; 206:e1-19.

3. Fonseca EB, Celik E, Parra M et al. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. NEJM 2007; 357:462-469.